Touch the toes: un controllo veloce, che può salvare piedi e qualità di vita.

Il piede diabetico è un problema particolarmente sentito nel Regno Unito. È stimato che circa il 10% delle persone affette da diabete svilupperà un’ulcera nel corso della loro vita.
Questa patologia e le sue complicanze hanno un costo elevato: l’NHS stima una spesa di circa un miliardo di sterline all’anno, esclusivamente in Inghilterra.

Ancora più importante è il costo umano di questa complicanza del diabete. Nel Regno Unito, il diabete mellito è la causa più comune di natura non traumatica per l’amputazione degli arti e le ulcere diabetiche del piede sono presenti e/o precorrono circa l’80% delle amputazioni, nella popolazione diabetica. L’NFDA (National Diabetes Foot Care Audit) stima che una persona affetta da diabete è 23 volte più a rischio di un intervento di amputazione rispetto ad una persona non affetta da questa patologia. La mortalità è drammaticamente alta, con circa il 50% di decessi entro 5 anni dallo sviluppo di un’ulcera diabetica, e fino al 70% di pazienti deceduti entro 5 anni dalla prima amputazione.

Le complicanze del piede diabetico, quali ulcere ed amputazioni, sono un’indicatore di comorbidità presenti (da cui la povera prognosi conseguente) ed al tempo stesso un fattore di rischio per ulteriori complicanze del piede. Una persona affetta da diabete, dopo la prima amputazione, presenta infatti un fattore di rischio doppio – per quanto riguarda successive amputazioni – rispetto ad un paziente non affetto da diabete.

La prevenzione e gli interventi precoci sono vitali nella cura del piede diabetico. Il NaDIA (National Diabetes Inpatient Audit) ha dimostrato, nel corso degli anni, che vi è una diretta correlazione fra la velocità con cui un paziente affetto da ulcera diabetica è esaminato da uno specialista e la guarigione della stessa.

È importante identificare rapidamente la persona a rischio di ulcera diabetica, per assicurarsi di prendere le corrette precauzioni ed effettuare un intervento tempestivo, se necessario. È qui che entra in gioco il Touch the Toes, uno strumento “evidence based”, che ha un ruolo fondamentale nell’identificazione precoce dei meccanismi che possono portare alla formazione di un’ulcera.

Vi sono 3 principali meccanismi patologici che possono causare un’ulcera in un paziente con piede diabetico. Un’ulcera diabetica può avere cause neuropatiche ed ischemiche, ma le più comuni sono quelle neuroischemiche, una combinazione fra le due. Il Touch the toes è studiato per individuare la presenza di ulcere e piede diabetico attivi, oltre alla presenza di neuropatia e/o ischemia. Nel Regno Unito è obbligatorio eseguirlo, nelle prime 24 ore che seguono l’ammissione ospedaliera di una persona diabetica, in modo da poter scegliere il livello di cure migliore durante il ricovero (l’admission), ed in caso di necessità coinvolgere gli specialisti necessari il prima possibile.

La prima ispezione è visiva: un piede diabetico puramente neuropatico si presenta solitamente roseo ed isotermico rispetto al resto del corpo, con pelle generalmente secca ed aree con pelle spessa e callosità profuse. Altri importanti segni di neuropatia sono la perdita di sensazioni, in particolare dolorosa, termica, propriocettiva e tattile, nonché la presenza di deformità.

Un piede diabetico con ischemia si presenterà invece freddo, arrossato con callosità diffuse, a volte unitamente alla presenza di gangrena e ad un caratteristico sintomo di claudicatio intermittens e/o dolore notturno a riposo. È importante sottolineare che la sintomatologia algica può non essere percepita in caso di neuroischemia. Durante questa fase è perciò importante controllare la presenza di fattori di rischio, quali la presenza di pregresse ulcere/amputazioni, in fase di remissione, segni di ascessi o infezioni, e naturalmente la presenza di ulcere attive o necrosi/gangrena, che deve essere riferita immediatamente al team podiatrico.

Il secondo controllo mira ad individuare la presenza di neuropatia, tramite la ridotta percezione tattile. Questo è un importante fattore di rischio, in quanto l’assenza di percezione tattile/stimoli nocicettivi porta il paziente a non proteggere la parte ed a non accorgersi di eventuali traumi. Questa parte del test (da cui deriva il nome “Touch the Toes”) viene svolta dopo aver ottenuto il consenso informato a toccare i piedi della persona. Al paziente viene chiesto di chiudere gli occhi e di individuare il piede che il professionista sanitario sta toccando, destro o sinistro. È utile provare il tocco prima del test vero e proprio, su una parte improbabilmemente interessata da neuropatia, ad esempio l’avanbraccio, così che la persona sappia cosa aspettarsi.

Toccate gentilmente, con le dita o con una penna, per due secondi, i punti indicati sullo schema allegato seguendo un ordine casuale. Se due o più “tocchi” non sono avvertiti, la persona è considerata a rischio e deve proteggere i piedi ed essere sottoposta a controlli giornalieri per tutta la durata del ricovero. Un paziente affetto da piede diabetico neuropatico non dovrebbe camminare scalzo o con i calzini antiscivolo, ma indossare le appropriate calzature ortopediche, chiuse e della giusta misura, che dovranno essere controllate per accertare l’assenza di corpi estranei prima di essere indossate.

L’ultimo controllo è quello dei polsi e consiste nell’individuare le arterie tibiale posteriore e dorsale pedidia. Il polso dovrebbe essere forte e regolare; se non è possibile palparlo, il team deve essere informato, in modo da poter condurre ulteriori accertamenti vascolari, ad esempio un eco-Doppler.

Altri fattori di rischio elevato sono pregresse ulcere, anche se guarite, ed amputazioni. Tutti i pazienti a rischio dovrebbero essere riferiti al servizio podiatrico dell’ospedale. In particolare, coloro che presentano ulcere/piede diabetico attivo dovrebbero essere rivisti entro 24 ore dal referto e dovrebbero essere riferiti anche se sono già conosciuti al team extra-ospedaliero. Le persone classificate “ad alto rischio” dovrebbero poi ricevere controlli quotidiani dei piedi ed essere fornite di speciali protezioni, sia dentro che fuori dal letto: calzature ortopediche, materassi a pressione alternata e repose boots sono quelle più diffuse.

Ricordate, il tempo è tessuto e la corretta foot CPR (Controllo, Protezione e Referto allo specialista) possono prevenire danni e serie complicanze ai vostri pazienti!

Voi cosa ne pensate? Esiste qualcosa di simile nelle corsie italiane? Il Touch the Toes può essere un utile strumento da aggiungere alla vostra routine quotidiana, oppure l’ennesima perdita di tempo burocratica?

Erika Nelli per Italian Nurses Society

Referenze:

  • Making Hospital Safer for People with Diabetes conference;
  • Diabetes UK;
  • Ipswich Touch the Toes test;
  • NaDIA 2017;
  • NFDA (National Diabetes Foot Care Audit) Full Summary Patient Report 2014-2017;
  • Professor Richard Leigh, lesson on 16/01/2019, DISN project.
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