Gli indicatori di qualità clinica in A&E.

Gli indicatori di qualità clinica in A&E sono stati introdotti nel 2011 dal Department of Health – l’equivalente britannico del Ministero della Salute italiano – allo scopo di fornire una visione bilanciata ed onnicomprensiva sulla qualità di cura nei servizi di emergenza, includendo, oltre alla tempestività, gli outcomes, l’efficacia clinica, la sicurezza e l’esperienza e superando il focus isolato sulla rapidità di cura, ovvero sul target delle 4 ore, originariamente introdotto nel 2004.
Nessuno di questi parametri viene quindi preso in considerazione singolarmente, mentre il loro complesso costituisce un barometro della qualità dei servizi degli Accident and Emergency in Inghilterra, che sono suddivisi in tre tipologie:

  1. Type 1 (Major);
  2. Type 2 (Specialist, ad esempio un A&E oftalmico):
  3. Type 3 (Minor Injury Units e Walk-in Center).

Gli indicatori vengono valutati congiuntamente ai NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Quality Standards ed agli NHS Outcomes Framework, per dare un panorama globale della qualità dell’emergency care. Le statistiche risultanti dal loro impiego vengono pubblicate regolarmente sui siti web dei Trust ed esposte sul website dell’NHS Digital (https://digital.nhs.uk) per consentire all’opinione pubblica di venirne a conoscenza.

A&E Edinburgh

Il Department of Health ha individuato nel complesso 8 indicatori, che esamineremo nel dettaglio.

1) Ambulatory care, ovvero numero di ricoveri (admissions) per condizioni gestibili in sede extraospedaliera, come la Deep Vein Trombosis (DVT) e la cellulitis.

Le evidenze scientifiche suggeriscono che una elevata percentuale di casi di DVT e cellulitis possono essere trattati in sede ambulatoriale, nel 60/90% in caso di cellulitis e nel 90% in quelli di Deep Vein Trombosis.

2) Tasso di re-attendance in A&E, entro 7 giorni da quella precedente.

Opinioni di esperti suggeriscono che si può considerare accettabile un tasso inferiore al 5%, ma uno inferiore all’1% potrebbe indicare un’avversione al rischio, ovvero un eccessivo respingimento.

3) Tempo totale speso in A&E (dal momento della registrazione), per pazienti ricoverati e non.

E’ probabilmente l’indicatore più famoso. Molti giornali, perfino i tabloid, pubblicano articoli ricordando infatti che il tempo di attesa massimo non deve superare le 4 ore, prima della dimissione, del ricovero o del trasferimento; ciò deve verificarsi nel 95% dei pazienti che accedono ai servizi di emergency care in un determinato giorno. La singola attesa più lunga, inoltre, non deve superare le 6 ore, non essendovi evidenze che giustifichino una permanenza ulteriormente prolungata, mentre la letteratura internazionale ha dimostrato che il rischio di adverse outcomes aumenta se la durata è compresa tra le 4 e le 6 ore (cfr. The Royal College of Emergency Medicine, “Emergency Medicine Briefing: Making the Case for the Four Hour Standard“, Settembre 2018, scaricabile gratuitamente in formato pdf a questo indirizzo:

https://www.rcem.ac.uk/docs/Policy/Making%20the%20Case%20for%20the%20Four%20Hour%20Standard.pdf ).

4) Percentuale di pazienti che abbandonano l’A&E dopo essere stati ricevuti e registrati, ma prima di essere visti da un clinical decision maker (in genere, il triagista).

Anche questo tasso dovrebbe rimanere inferiore al 5%, mentre livelli più alti riflettono una insoddisfazione dei pazienti, dovuta alla carenza organizzativa.

5) Feedback dei pazienti sul servizio.

Chiunque lavori in UK conosce il Friends and Family Test, ovvero la scheda di feedback che viene rilasciata ad ogni paziente e/o ai loro carers e che dovrebbe essere compilata dal maggior numero possibile di loro, in modo da ricevere descrizioni narrative dell’esperienza vissuta con i servizi di emergency care. Ogni tre mesi (quarterly), ogni Trust dovrebbe divulgare un rapporto sulla patient experience e tale rapporto dovrebbe costituire elemento per l’adozione di decisioni cliniche. Spesso il report viene pubblicato mensilmente ed è parte di quello relativo all’intero complesso degli indicatori di qualità.

6) Tempo trascorso dall’arrivo, fino all’assessment iniziale.

Questo indicatore riguarda esclusivamente agli arrivi in ambulanza, ma dovrebbe ipoteticamente applicarsi anche ai major cases, per i quali, tuttavia, non esiste ancora una definizione specifica. Buona pratica consiste nell’effettuare l’assessment entro 15 minuti dall’arrivo. Per arrivo si intende il momento in cui si riceve l’handover, o comunque 15 minuti dopo l’ingresso dell’ambulanza in A&E, mentre l’assessment comprende una breve anamnesi, la rilevazione dei parametri vitali, la valutazione del grado di dolore secondo una scala. In pratica il paziente deve essere valutato, ai fini della determinazione della priorità di trattamento – ovvero, l’assegnazione di un codice – da un infermiere o da un medico specialista in emergenza, entro 35 minuti totali dal momento in cui l’ambulanza si ferma all’ingresso dell’Accident and Emergency Department. Anche nel caso in cui questo limite temporale venga globalmente rispettato, una percentuale del 95% di casi esaminati oltre i 15 minuti può tuttavia suggerire la necessità di operare dei miglioramenti.

7) Tempo dall’arrivo fino all’esame da parte di un decision making clinician (ovvero un professionista che può stabilire un management plan ed un discharge).

Il tempo necessario ad iniziare il trattamento dovrebbe essere minimizzato, ma senza pregiudicare tutti gli altri indicatori. Esperte opinioni cliniche suggeriscono che i pazienti dovrebbero essere esaminati da un decision maker entro 60 minuti dall’arrivo, ma questa tempistica potrebbe essere troppo lunga per casi più gravi, come nella sepsi, nello stroke, o nell’infarto miocardico.

8) Consultant sign-off, ovvero percentuale di pazienti appartenenti a determinati gruppi ad alto rischio (ad es, adulti con dolore toracico non traumatico, bambini di età inferiore ad un anno febbrili) che si presentano negli A&E Type 1 e 2 e che vengono esaminati da un emergency medicine consultant, prima del discharge.

Opinioni esperte indicano che tutti i pazienti che si presentano con queste sintomatologie dovrebbero essere esaminati da un consultant. Nei fatti, questo può risultare particolarmente complicato, per cui è comunque accettabile un assessment da parte di un senior trainee (ST4 o superiore) o da personale con sufficiente esperienza nei servizi di emergency medicine, sebbene questo debba avvenire in circostanze eccezionali, allo scopo di ridurre al minimo i rischi per i pazienti.

Gli indicatori precedentemente indicati stanno comunque costituendo una sfida sempre più difficile da fronteggiare per gli A&E dell’NHS, tanto che, in relazione al famoso limite di permanenza delle 4 ore, la barra fu inizialmente fissata al 98% dei casi, per scendere poi al 95% nel 2016.

Ultimamente il Department of Health, dietro pressioni dei Trust, sta pianificando di abbassarla ulteriormente al 90%. Di recente, 14 ospedali britannici sono stati inseriti in u trial, volto ad eliminare la 4-hours rule per i casi di minore gravità, ovvero quelli che potrebbero essere considerati codici bianchi o verdi.

Copia del Documento elaborato dal Department of Health può essere liberamente scaricata a questo indirizzo:

https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130105030902/http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_122868

Luigi D’Onofrio

Italian Nurses Society

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