Piccola guida per triagisti alle (vere) emergenze oculistiche.

L’oftalmologia è una branca della medicina parzialmente ignota agli infermieri e, non di rado, agli stessi medici non specialisti.

Ne ho avuto percezione, con mia grande sorpresa, lungo tutto l’arco della mia carriera nel Regno Unito, ma la definitiva consapevolezza, grosso modo, è arrivata negli ultimi due anni, allorché il mio percorso formativo e professionale si è indirizzato, un po’ per scelta e un po’ per caso, verso le eye casualties, ovvero il primo soccorso oculistico.

Attualmente, sono in charge di un servizio denominato Rapid Access Clinic, che si pone un po’ a metà tra un Pronto Soccorso oculistico ed un ambulatorio, rappresentando il terminale di richieste di consulenza (referrals) urgenti che provengono dai servizi di comunità: GPs (General Practitioners), opticians (negozi di ottica, in cui però sono spesso presenti figure qualificate, come gli optometristi), fino al Pronto Soccorso generalista, l’A&E.

Le suddette richieste vengono ricevute online, tramite posta elettronica, nonché filtrate in tempo (quasi) reale, in modo da fornire una risposta e la conseguente prenotazione di un appuntamento urgente entro 30/60 minuti per i casi più gravi, nei quali il professionista che intende indirizzare il paziente verso il servizio ospedaliero provvede anche a contattare telefonicamente il triagista della Clinic (in genere il sottoscritto).

L’organizzazione dell’attività è quindi impostata in modo da fornire una pronta risposta alle urgenze, pur in assenza del walk-in, ovvero dell’erogazione di prestazioni a chiunque acceda all’ambulatorio (ebbene sì, possiamo respingere i pazienti privi di richiesta di consulenza, dopo aver operato un adeguato triage attivo, ma questo è un altro discorso).

È stato proprio lavorando nella Rapid Access Clinic che mi sono accorto dell’inadeguatezza di molti referrals, della percezione di urgenza od acuzie di condizioni che urgenti ed acute non lo erano affatto (o viceversa), di confusione sulle potenziali diagnosi.

La finalità di questa piccola guida è quindi di orientare ed agevolare un triagista (ma non solo) nell’individuazione delle autentiche emergenze/urgenze oculistiche, ovvero di quelle patologie od eventi in grado di portare alla completa cecità, in un arco temporale che varia da poche ore, fino a circa due giorni.
Nel fornire le mie indicazioni, mi basero’ sugli elementi a disposizione di un qualunque triagista di un General A&E:

– quadro sintomatologico;

– anamnesi;

– osservazione e test clinici di base, soprattutto neurologici;

– impiego di strumentazione clinica essenziale, come la pen torch.

Faranno eccezione i primi tre casi, in cui la logica deduttiva sarà rovesciata e partirò quindi non dai sintomi o dai dati anamnestici, ma dalla diagnosi.
Ovviamente, anche qualora non si abbia a che fare con una emergenza oculistica, è sempre opportuno richiedere una consulenza, in tutte le ipotesi dubbie o comunque non gestibili, se non in un contesto strettamente specialistico.

Dalla mia trattazione escludero’ inoltre i pazienti con storia recente (< 1 mese) di intervento chirurgico e quelli con gravi traumi oculari.

In quest’ultimo caso, però, non perdete tempo inviando il paziente dall’oftalmologo, ma fate venire la montagna da Maometto; vale a dire, richiedete l’arrivo immediato dello specialista in A&E.
Nei traumi, in effetti, sono spesso necessari accertamenti diagnostici (CT/MRI, ad esempio, per escludere contestuali traumi cranici), che seguono un percorso preferenziale e più rapido, quando richiesti nell’ambito del Dipartimento di Emergenza, piuttosto che dall’ambulatorio oculistico.

1) ATTACCO ACUTO DI GLAUCOMA o ACUTE ANGLE CLOSURE GLAUCOMA (AACG).

Senza scendere nel dettaglio, varie cause possono determinare l’improvvisa occlusione del sistema di drenaggio dei fluidi dalla camera anteriore dell’occhio, con conseguente, smodato aumento della pressione intraoculare, in grado di causare a sua volta un danno del nervo ottico.

Il pattern sintomatologico è tipico:

chemosis (intenso rossore della sclera);

pupilla midriatica (dilatata) e non reattiva alla luce della pen torch;

marcata riduzione dell’acuita’ visiva (spesso legata all’opacita’, hazyness, della cornea, causata da edema);

estrema fotofobia;

intensa cefalea (headache);

nausea e/o vomito;

dolore oculare incoercibile con anestetici od antidolorifici.

In assenza di un simile quadro, state pur tranquilli che sarà estremamente difficile che abbiate di fronte un caso di acute angle closure glaucoma.

Un esempio di AACG. Si noti la midriasi della pupilla destra.

2) GCA, GIANT CELL ARTERITIS OD ARTERITE DI HORTON.

Rappresenta un’infiammazione dell’arteria temporale, diagnosticabile con certezza solo attraverso l’esecuzione di una biopsia.

In questo caso, oltre alla blurry vision o visual loss, oppure alla diplopia, compaiono due sintomi del tutto peculiari:

jaw claudication;

scalp tenderness, evidente soprattutto quando il paziente pettina o spazzola i capelli.

La gestione di questa problematica acuta consiste nell’immediato ricovero, allo scopo di procedere alla somministrazione di alte dosi di corticosteroidi, preferibilmente per via endovenosa.

La GCA rappresenta una emergenza oculistica, potendo determinare, se non trattata, non solo la cecità per via dell’interessamento dell’arteria oftalmica, ma anche gravi problematiche cardiache, quali la dissecazione o l’aneurisma dell’aorta.

3) THIRD NERVE PALSY, OVVERO PARALISI DEL TERZO NERVO CRANICO.

Le paralisi dei nervi cranici possono essere individuate con un esame obiettivo in A&E ed implicano una consulenza ortottica o neuroftalmologica, ma generalmente non in regime di urgenza.

Quella del terzo nervo può essere però causata da aneurisma o compressione del nervo medesimo, per cui sarà necessario richiedere immediatamente esami di neuroimaging (CT/MRI), oltre alla conferma della diagnosi da parte dell’oftalmologo.

Il quadro dei sintomi consiste in:

– deviazione dell’occhio colpito verso il basso e verso l’esterno;

ptosis, abbassamento della palpebra;

diplopia, ovvero double vision;

– midriasi, cioè dilatazione pupillare (non sempre).

È quindi opportuno un management del paziente in regime di urgenza in A&E, ma in stretta collaborazione con l’eye specialist.

4) DOLORE OCULARE.

Prima regola di base: soreness, tenderness e discomfort non sono pain. Chiedete al paziente cosa prova esattamente e come valuta l’intensità del dolore, ma soprattutto non qualificate tutto come “pain”.

Seconda regola di base: tutto ciò che è doloroso attiene generalmente ad una problematica della superficie oculare, specialmente della cornea, l’organo più innervato del corpo umano. Un distacco di retina (retinal detachment), che riguarda una struttura posteriore dell’occhio, non causa né dolore né discomfort.

Terza regola di base: se l’occhio è rosso e lacrima ed il dolore è intenso, ma scompare con l’impiego di gocce anestetiche, quasi certamente si tratta di una abrasione corneale (CAB) – visualizzabile instillando una goccia di fluorescina – o di un corpo estraneo (foreign body). In entrambi i casi, abbiamo a che fare con minor issues, gestibili in un urgent care center anche da un Nurse Practitioner, seguendo un percorso di see and treat.

Non richiedete una consulenza oculistica, a meno che l’abrasione non sia ampia e/o interessi strati più profondi della cornea. In effetti, non si tratta di emergenza, poiché la prescrizione di un unguento antibiotico molto comune (Chloramphenicol, disponibile anche over the counter) e’ sufficiente a prevenire infezioni e favorire la cicatrizzazione della cornea, nell’arco di 2/3 giorni.

Uptake (assorbimento) o staining della cornea, conseguente all’instillazione di fluorescein e rivelatrice di una corneal abrasion.

In genere, solo un dolore incoercibile costituisce un’emergenza, essendo sintomatico di una grave infiammazione/infezione (cheratite, ad esempio) o di un acute angle closure glaucoma.

4) LOSS OF VISION.

È un’annotazione che trovo spesso e mi fa arrabbiare molto, perché raramente veritiera. Se il paziente presenta vista offuscata (foggy, blurry) e legge una/due righe in meno sulla tavola ortottipica, si tratterà di deterioration o di riduzione della visual acuity, ma non di loss of vision.

Un’immagine della più diffusa tavola ortottipica, la Snellen chart.

La vera emergenza legata ad una perdita di vista è caratterizzata da una una improvvisa (poche ore o giorni) e marcata riduzione dell’acuita’ visiva, con il paziente incapace di individuare lettere o dita (counting fingers) da più di uno/due metri di distanza, o peggio. Tale evenienza sarà indicativa, in genere, di condizioni vascolari, come la CRAO (Central retinal artery occlusion), ischemiche (arteritic anterior ischemic optic neuropathy), di un distacco di retina (ci ritorneremo fra poco), od ancora di una emorragia dei vasi retinici, con afflusso di sangue nell’umor vitreo (vitreous haemorrage), comune nei pazienti diabetici od ipertesi.

Se la perdita di vista è bilaterale, oppure parziale, ma con un oscuramento della metà di entrambi i campi visivi (emianopsia), non perdete tempo con l’oftalmologo e chiamate invece il neurologo: si tratta, più verosimilmente, di uno stroke.

Non sono stati pochi i pazienti che ho scortato direttamente in A&E, dopo che il professionista che li aveva inizialmente visitati aveva erroneamente sospettato un problema oculistico e non neurologico.

5) CORNEA OPACA (HAZY) O LATTIGINOSA.

In entrambe le ipotesi, abbiamo a che fare con una grave infezione/infiammazione corneale, per cui si tratta di un’emergenza visibile ad occhio nudo e quindi non è necessario che mi dilunghi oltre.

Hypopyon, ovvero pus nella camera anteriore (AC, anterior chamber).

6) PAZIENTE PORTATORE DI LENTI A CONTATTO.

Le lenti a contatto sono comode e “stilose”, ma nascondono numerose insidie. Se indossate impropriamente, per esempio mentre si fa una doccia od in piscina, lo spazio tra la cornea e la lente può costituire terreno di crescita di numerosi microbi e di altri patogeni, tra cui la temutissima (perché causa un’infezione estremamente difficile da diagnosticare e trattare) Acanthamoeba.

Le cheratiti associate all’uso di lenti a contatto (Contact lens associated keratitis o CLAK) meritano quindi di essere gestite con urgenza in un servizio di primo soccorso oculistico, a prescindere dalla gravità della sintomatologia lamentata dal paziente, anche perché necessitano di un trattamento antibiotico mirato ed uno o più follow up.

7) DISTURBI VISIVI.

Sosteneva il mio vecchio line manager: “i pazienti oculistici sono bravissimi a descrivere i loro sintomi, perché li vedono“.

Numerose sono le disturbances che potranno riferire, quali ad esempio le:

wavy/wiggly lines, ovvero linee che appaiono distorte, laddove dovrebbero essere rette. Suggeriscono una degenerazione dell’area centrale della retina, denominata macula;

black spots o floaters, le famose e comunissime “mosche volanti”, altresi’ indicate dai clinici come miodesmopsie. Sono legate alla riduzione di volume e densità dell’umor vitreo, che si verifica con il processo di invecchiamento, per cui tutti, prima o poi, le notiamo;

flashes of light, “lampi di luce” o fuochi d’artificio, occasionali od intermittenti, non legati solo a problematiche oculistiche, ma anche a sbalzi di pressione sanguigna ed emicrania.

grey patches, aree offuscate o grigie nel campo visivo;

black shadows o curtains.

Di tutti i disturbi elencati, solo gli ultimi tre (compresi i flashes, purché siano persistenti) sono decisamente indicativi di un potenziale distacco della retina, urgenza oculistica che necessita di management con terapia laser od intervento chirurgico, generalmente entro 24 ore.

Una visualizzazione alla lampada a fessura (slit lamp) di un distacco di retina.

8) EDEMA PERIORBITALE.

La cellulite periorbitale è una grave infezione, con partenza dalle ghiandole di meibomio (meibomian glands) e successivo interessamento dei tessuti molli sottopalpebrali. Quando solo la palpebra superiore è interessata si parla di cellulite presettale (preseptal cellulitis), mentre un’estensione a quella inferiore è una vera e propria cellulite periorbitale, che necessita di ricovero (raccomandato soprattutto nei pazienti pediatrici) e trattamento con antibiotici ad ampio spettro, per via endovenosa.

In genere, l’edema si accompagna a chemosi, dolore e fotofobia.

Un interessamento bilaterale è raro e in questi casi è più probabile che l’edema sia scatenato da una severa reazione allergica.

Bilateral periorbital cellulitis.

Mi auguro che questa breve disamina contribuisca a crearvi un chiaro quadro mentale, per una efficace gestione delle problematiche oculistiche acute!

P.s.: tutte le immagini sono state tratte da Wikipedia.

Luigi D’Onofrio
Italian Nurses Society

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