Somministrare farmaci senza prescrizione “al momento” è possibile: il caso dei Patient Group Directions inglesi.

Prossimetacaina e fluorescina, per la rilevazione della pressione intraoculare e per rilevare abrasioni corneali.
Tropicamide e fenilefrina per la dilatazione delle pupille, in modo da consentire la valutazione del fundus oculi.
Tetracaina per il dolore oculare, ma anche paracetamolo per la cefalea.
Sono solo alcuni dei farmaci che somministro ogni giorno a decine di pazienti, per l’esecuzione delle procedure assistenziali di mia competenza.
Senza prescrizione medica, “al momento” od “al bisogno”.

Da diversi anni, infatti, nel Regno Unito i Patient Group Directions (PGD) (letteralmente: indicazioni per gruppi di pazienti), costituiscono la base giuridica, il “legal framework”, che abilita i professionisti sanitari appositamente formati (non solo gli infermieri, ma anche i fisioterapisti, gli assistenti sanitari, i paramedici, le ostetriche, fino ai logopedisti) a somministrare farmaci per procedure assistenziali di routine, in assenza di una prescrizione medica individualizzata.

Come previsto dall’atto normativo che li ha introdotti, ovvero lo The Human Medicines Regulation del 2012, i PGD sono protocolli redatti e validati da commissioni di medici, farmacisti e rappresentanti della categoria di professionisti sanitari coinvolta nella somministrazione di uno specifico farmaco (ad esempio gli infermieri), nell’ambito del singolo Trust e periodicamente aggiornati sulla base di linee guida ed evidenze scientifiche, in genere ogni 3 anni.

I Patient Group Directions sono il trionfo del pragmatismo inglese, applicato all’ambito sanitario.

Immaginate un contesto del genere: un Pronto Soccorso affollato, con circa 300-350 accessi quotidiani, che richiedono trattamenti standard per procedure standard nella quasi totalità dei casi, con un organico di infermieri e medici insufficiente a fronteggiare la domanda di salute della popolazione e, dall’altro lato, direttive ministeriali che fissano come obiettivo prioritario la dimissione od il ricovero di almeno il 95% dei pazienti entro 4 ore.
Quanto tempo si perderebbe per prescrivere sempre gli stessi farmaci, per le stesse procedure, paziente dopo paziente?

L’esempio potrebbe essere esteso a moltissimi altri contesti assistenziali: l’emergenza-urgenza sulle ambulanze, un day surgery, un ambulatorio, perfino una residenza assistenziale, in cui la figura medica non è presente 24 ore su 24.
In un Paese come la Gran Bretagna, affetto da una costante carenza di figure mediche (ma in genere di tutte le figure sanitarie), i PGD costituiscono la quadratura del cerchio: liberano i medici dalla tortura di infinite, ripetute, richieste di prescrizioni per le stesse, identiche procedure, mentre conferiscono ai professionisti sanitari un notevole grado di autonomia, elevando gli standard di efficienza del servizio, senza alcun pregiudizio alla sicurezza dei pazienti.

I PGD sono documenti generalmente brevi, di poche pagine, redatti da un comitato interno al Trust sulla base delle direttive del NICE, (acronimo per National Institute for Health and Care Excellence), aggiornate nel 2017.
In essi sono indicati la casistica di applicazione, via di somministrazione, dose e frequenza, ma sono chiaramente previsti anche i casi di esclusione, non solo in relazione a categorie di pazienti (in genere, pazienti pediatrici al di sotto dei 16 anni, donne incinte o che allattano) ma anche a condizioni cliniche (un esempio è quello dell’ipertensione incontrollata o di insufficienze respiratorie).
Da ultimo, è evidente che non sono mai inclusi nel PGD farmaci off label, ovvero somministrati per patologie differenti da quelle indicate dalla casa farmaceutica.

Ogni Patient Group Direction si riferisce alla somministrazione di uno o più farmaci per una singola procedura standard, ed è valido solo per quella; il professionista non riceverà alcuna tutela giuridica (anzi) in caso di somministrazione di farmaci diversi o per procedure diverse da quella espressamente indicata.

Occorrerà quindi documentare in cartella (file) che la somministrazione del farmaco è avvenuta sulla base di una Patient Group Direction, e si dovrà indicare (benché non sia sempre possibile, per ristrettezze di tempo) anche il codice del protocollo.
Prima di essere autorizzati alla somministrazione di farmaci in base ai PGD, il professionista dovrà superare un breve assessment, ovvero un esame condotto da un membro senior dello staff, di norma un clinical educator od un line manager.
Tutti i professionisti abilitati sulla base di uno specifico PGD sono poi elencati in un registro custodito all’interno del Dipartimento o dell’Unità Operativa, in modo da agevolare controlli interni od esterni, come quelli della temuta CQC, la Quality Care Commission, equivalente più o meno ai nostri NAS.

I Patient Group Directions possono essere un modello praticabile nel contesto dell’ordinamento giuridico italiano, perché si tratta, a tutti gli effetti, di prescrizioni, sottoscritte al momento della validazione da tutti i responsabili coinvolti nella sua predisposizione ed applicabili solo alla casistica individuata nel documento. 

La somministrazione di farmaci via PGD è spesso una routine quotidiana nell’NHS, ma non esula il professionista dal dovere di rivolgersi al medico nei casi dubbi.
Si tratta di un sistema molto più sicuro delle obsolete “terapie al bisogno”, ancora in uso in Italia, ma prive di riferimenti specifici per il professionista sanitario, in merito a frequenza e controindicazioni.

A mio parere, pertanto, costituiscono un valido modello giuridico ed organizzativo per ottimizzare prestazioni di routine in una varietà di contesti assistenziali, per consentire anche al servizio sanitario nazionale di mantenere adeguati livelli di qualità ed efficienza, tutelando al tempo stesso la sicurezza dei pazienti.

Per chi volesse approfondire, come sempre, è possibile scaricare liberamente una guida ai PGDs redatta dall’RCN, cliccando il seguente link: https://www.rcn.org.uk/-/media/royal…of…/pub-001370.pdf

Le NICE Guidance del 2017 possono essere invece lette qui: https://www.nice.org.uk/guidance/mpg2

Luigi D’Onofrio

Italian Nurses Society

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